医疗社保

巴中市医疗保险业务经办规程

******章?总?则

******条??为加强全市医疗保险业务经办管理,提高经办能力和服务水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险稽核办法》、《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》(巴府办发﹝2011﹞73号)、《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则》(巴人社发﹝2011﹞151号)、《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)》(巴府办发﹝2013﹞19号)等相关规定,制定本规程。

第二条??本市各级医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)经办医疗保险业务适用本规程。

第三条??医疗保险经办业务包括医疗保险征缴办理、个人账户管理、医疗待遇审核、医疗服务监管、财务核算管理、审计稽核、信息管理与综合统计、个人权益记录查询等内容。

AG亚游官网登录|注册ag路子图|官网ag8亚游手机版|HOME第四条??各级经办机构内设基金征缴、费用审核、财务、医疗监管、审计稽核、信息、城乡居民医保科(股、中心)等业务部门。征缴科(股)主要负责医疗保险参保登记、基金征缴和医疗保险关系转移接续及个人权益记录管理工作;费用审核科(股)主要负责医疗费用审核经办业务;医疗监管科(股)主要负责定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“定点单位”)医疗服务行为的监督管理;财务科(股)主要负责医疗保险各项基金财务核算和管理,编制基金年度预、决算;审计稽核科(股)主要负责医保基金征收、医疗费用审核支付、基金管理的监督和审计,对参保单位参保缴费、定点单位医疗费用稽核和检查;信息科(股)主要负责医保信息管理系统的建设、运行、维护与安全管理;城乡居民医保科(股、中心)主要负责城乡居民医保业务的经办与管理工作。

各级经办机构应明确各科(股、中心)岗位职责,建立管理、服务、监督、考核等工作制度,保证业务经办规范、便捷、优质、高效。

第二章??医疗保险征缴办理

******节?参保登记

第五条??各级经办机构建立健全与编办、民政、工商等部门信息沟通机制,方便其业务科(股)及时获取单位成立、终止等信息。信息内容包括:工商注册号、单位名称、法定代表人、注册类型、成立日期、变更事项、地址、联系电话等。

第六条??征缴科(股)通过书面或电话等方式通知新成立单位自成立之日起30日内申请办理医疗保险登记,并自受理申请之日起15日内审核完毕。审核资料包括:

(一)《营业执照》(副本)、批准成立批复或其他核准执业证件及复印件;

(二)《组织机构统一代码证》原件及复印件;

(三)法定代表人或主要负责人身份证原件及复印件;

(四)《职工医疗保险缴费申报登记表》和《职工医疗保险缴费基数申报花名册》;

(五)参保人员身份证原件及复印件;

(六)劳动监察部门登记的《劳动用工备案登记表》(企业类)或《调动文件》(机关、事业单位类);

(七)《工资发放表》(当月或上月)。

第七条??参保单位下列事项变更的,征缴科(股)通过医保信息系统为其办理医疗保险变更登记,并留存变更事项的相关资料。

(一)单位名称;

(二)单位地址;

(三)法定代表人或主要负责人;

(四)单位类型;

(五)组织机构统一代码;

(六)主管部门或隶属关系;

(七)经营范围;

(八)其他规定事项。

第八条??参保单位有下列情形之一的,征缴科(股)通过医保信息系统为其办理医疗保险注销登记,依法终止医疗保险缴费义务。

(一)营业执照被注销或吊销。

(二)被批准解散、撤销、合并、破产、终止等。

(三)国家法律法规规定的其他情形。

第九条??征缴科(股)根据参保单位提供的下列资料内容核定注销类型,清算其医疗保险欠费、滞纳金等。

(一)工商部门注销证书。

(二)行政注销通知书。

(三)法院裁定单位破产的法律文书或主管部门批准的终止文件。

(四)职工改制安置方案。

第十条??征缴科(股)、城乡居民医保科(股、中心)对乡镇、街道(社区)就业和社会保障服务中心(站)提交的城乡居民参保资料进行审核,并通过医保信息系统对参保人员基础信息进行审核、确认,保证信息系统数据录入真实、准确。

第二节??医疗保险费征缴

第十一条??征缴科(股)按月(或季)根据参保单位申报的下列资料审核确认职工人数和工资总额,核定当期缴费基数。

(一)当年《职工医疗保险缴费申报登记表》(附《职工医疗保险缴费基数申报花名册》及其电子数据);

(二)本单位职工上年度工资和福利情况的财务报表及相关科目明细账等;

(三)签名确认和公示证明材料。

第十二条??征缴科(股)以参保单位上年度职工工资总额核定当年度职工医疗保险缴费基数,参保单位缴费基数低于本市上年度全部单位职工年平均工资的,按本市上年度全部单位职工年平均工资计算。

第十三条??参保单位少报、漏报、瞒报参保人数和缴费基数等情况,征缴科(股)督促其如实申报、限期补足,对拒不提供相关资料或逾期未补足缴费的,移交稽核部门。

第十四条??征缴科(股)通过医保信息系统按月(或季)向参保单位和个人出具《医疗保险费缴款通知单》。基金出纳凭参保单位或个人《医疗保险费缴款通知单》通过银行转帐、电汇或POS机刷卡方式足额收取医疗保险费,并在医保信息系统中予以确认。征缴科(股)通过医保信息系统打印《四川省社会保险专用票据》后,基金出纳在《四川省社会保险专用票据》上签字并加盖“基金收费专用章”。?医疗保险费不得以现金方式收取。

第十五条??征缴科(股)建立健全征缴记录台帐,定期向未缴纳医疗保险费的参保单位和个人送达《医疗保险费催缴通知书》。

第十六条??征缴科(股)、城乡居民医保科(股、中心)负责督促乡镇、街道(社区)就业和社会保障服务中心(站)对辖区内参保人员于每年10月1日至12月31日持本人有效身份证(户口簿)或社会保障卡及相关资料续缴下一年度城乡居民医疗保险费。

第三节?人员增减变动

第十七条??参保单位因新招录(或调入)等情况申请新增人员时,征缴科(股)根据下列资料进行审核。

(一)《参保单位人员增(减)变动表》(一式两份);

(二)参保人员身份证原件及复印件;

(三)企业附《劳动用工备案登记表》(劳动监察部门确认盖章);

(四)机关事业单位附调动文件、编制卡、工资审批表原件及复印件。

第十八条??征缴科(股)依据下列证件和资料核定参保单位因辞退(或调出)等情况申请减少人员。

(一)《参保单位人员增(减)变动表》(一式两份);

(二)企业附《劳动合同终止(解除)证明书》、《辞职报告》或《基本养老保险退休资格认定书》;

(三)机关事业单位附调动文件或退休文件原件及复印件;

(四)出国定居、死亡等相关证明材料原件及复印件(加盖单位公章有效)。

第四节???“医疗照顾”人员门诊补助划转

第十九条??征缴科(股)每年3月底前核实辖区内地厅级领导干部享受“医疗照顾”待遇人员名单,并报同级财政部门划拨门诊医疗补助,计入享受“医疗照顾”人员个人账户。

第五节??公务员医疗补助收入

第二十条??征缴科(股)于每年6月底前核实享受公务员医疗补助待遇参保人员名单,并报同级财政部门预算公务员医疗补助,享受公务员医疗补助包括下列人员:

(一)符合《公务员法》规定的国家行政机关工作人员和在编工勤人员(含退休人员)。

(二)经省委组织部或中共巴中市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大机关、******机关、审判机关、检察院机关、民主党派和工商联机关以及列入参照《公务员法》管理的其他机关工作人员和在编工勤人员(含退休人员)。

(三)经省人力资源和社会保障厅、省公务员管理局批准列入参照《公务员法》管理的事业单位工作人员和在编工勤人员(含退休人员)。

第六节?医疗保险关系转移

第二十一条??市内参保人员办理医疗保险关系转移,征缴科(股)核实其调动文件(或劳动合同)、身份证(或户口簿)原件等资料后,通过医保信息系统办理转入(出)处理,并为其打印《医疗保险关系转移单》。

第二十二条??征缴科(股)凭市外转入人员原就业地经办机构出具的《参保凭证》、调动文件(或劳动合同)、身份证(或户口簿)复印件等资料开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》。收到市外转入人员信息变更资料及个人账户余额账单后,录入医保信息系统。

凭市内转出人员的调动文件(或劳动合同)、身份证(或户口簿)等资料,为参保人员打印《参保凭证》。收到新就业地经办机构出具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》后,进行市内转出人员医保信息处理,并打印《医疗保险个人变更表》及《基金转移单》,交科(股)负责人复核、分管领导审签后存档。

第三章?个人账户管理

第二十三条??征缴科(股)按参保人员的缴费基数、缴费信息等,通过医保信息系统定期分配个人账户。对按时足额缴纳医保费的参保人员,及时分配个人账户;对欠缴医保费的参保人员,暂停分配个人账户;对补缴医保费的参保人员,恢复分配个人账户。

第二十四条??参保人员因死亡等原因注销其个人帐户时,个人帐户有余额的,征缴科(股)凭其亲属提供的本人身份证原件和复印件、参保人员死亡证明、与参保人员亲属关系的证明等资料办理继承或结转。

第四章?医疗待遇审核

******节??市内联网医疗费用审核

第二十五条??参保人员在市内联网定点单位发生的符合基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用(包括住院费用、一二类慢性特殊疾病门诊费用和普通门诊费用)实行联网即时结算。

第二十六条??费用审核科(股)每月10日前受理定点单位医疗费用结算支付申报资料,其内容包括:

(一)住院费用:

1、《出院证》、住院费用专用收据等资料原件;

2、《住院费用清算拨付单》;

3、《费用清算申请表》;

4、定点医疗机构银行账户资料;

5、特殊情况下需要的其他资料。

(二)门诊费用:

1、门诊费用专用收据,复式处方、门诊病历或相关检查报告等资料原件;

2、《费用清算申请表》;

3、定点单位银行账户资料;

4、特殊情况下需要的其他资料。

第二十七条??费用审核科(股)每月25日前通过医保信息系统完成市内联网定点单位送审的医疗费用相关资料的审核,并打印《费用清算拨付单》,经审核责任人初审、审核科(股)负责人复审、单位领导审签后,转财务科(股)支付。

定点单位门诊刷卡结算费用先由信息科(股)负责人通过医保信息系统确认,审核科(股)打印《审核拨付单》,再由审核科(股)负责人复审、单位领导审签后,转财务科(股)支付。

第二节??市外联网医疗费用审核

第二十八条??参保人员在市外联网定点单位就医发生的医疗费用通过省级异地就医结算平台即时结算。

费用审核科每月28日前对省医保局下发的《清算通知》费用结算情况进行审核及确认清算金额,并通过省级异地就医结算平台出具《异地就医即时结算医疗费用审核拨付单》,分区(县)汇总异地医疗费用支付金额,由审核责任人、审核科负责人签字,单位领导审签后,转财务科支付。

第三节??个人垫付医疗费用审核

第二十九条??费用审核科(股)依据下列资料审核个人垫付的医疗费用。

(一)参保人员身份证原件及复印件;

(二)代办人身份证原件及复印件;

(三)参保人员开户银行名称、银行账号及联系电话;

(四)定点单位出具的资料:

1、住院费用:住院费用专用收据、费用清单、《出院证》等资料原件。

2、门诊费用:门诊费用专用收据,复式处方或门诊病历及相关检查报告等资料原件。

(五)在市外定点医疗机构就诊的,还须参保人员提供《巴中市医疗保险参保人员转诊转院申请表》或《巴中市医疗保险参保人员异地就医登记备案(长期驻外)申请表》。

(六)特殊情况下需要的其他资料。

在审核资料齐全的情况下,5个工作日内审核结束,通过医保信息系统生成《费用清算拨付单》,由审核责任人初审、审核科(股)负责人复审、单位领导审签后,转财务科(股)支付。

第三节??门诊统筹费用审核

第三十条??费用审核科(股)每季度(或半年)根据医保信息系统门诊就诊人次汇总记录、门诊专用收据等相关资料核定基层医疗机构普通门诊支付金额,并于次月15日前由审核责任人初审、审核科(股)负责人复审、单位领导审签后,转财务科(股)支付。

第四节??费用审核内容及方式

第三十一条??费用审核科(股)审核医疗费用包含以下内容:

(一)票据、病情证明等资料的真实性、完整性;

(二)符合基本医疗保险基金支付范围;

(三)申报的费用金额与医保信息系统数据的一致性。

第三十二条??费用审核科(股)严格按照基本医疗保险“三个目录”和本市医疗保险政策规定审核应由医疗保险基金支付的医疗费用。

第三十三条??医疗费用审核按初审、复审、审签三级经办管理权限处理。费用审核科(股)落实专(兼)职人员通过电话、信函等方式对单位和个人送审的医疗费用姓名、发生时间及金额等基本情况进行核实,并作好书面记录;对有疑问的,移交稽核部门或相关部门调查核实。

第五章??医疗服务监管

******节?医保服务协议签订

第三十四条??医管科(股)每年初根据上年度定点医疗机构医疗服务协议执行情况及医疗保险政策规定,修改完善定点医疗机构服务协议文本。根据上年度职工、城乡居民医保基金支出计划和执行情况,分析、测算、拟定各级各类定点医疗机构年度付费总额及服务协议量化指标,通过与定点医疗机构公开谈判,形成初步方案,报单位领导审定。市、县(区)两级经办机构共同作为甲方签订医疗服务协议。各级经办机构于每年4月30日前完成辖区内定点医疗机构当年医疗服务协议的签订,于每年5月20日前完成各项服务协议控制指标的统计、汇总和备案。

第二节?定点医疗机构监管

第三十五条??日常监管。医管科(股)组织2名及以上工作人员定期或不定期到定点医疗机构进行现场查房、核实住院病人在床率及身份。抽查在院患者病历、记费清单,核实是否做到“四个合理”;查看定点医疗机构标牌、医保政策宣传、收费项目公示、举报电话、窗口服务、入出院办理、医疗费用结算、政策业务咨询解释、医保信息系统运行等是否规范准确;对存在的问题,工作人员现场填写《定点医疗机构现场检查整改通知书》(一式两份),经被检查单位及相关人员签字并盖章后,一份交被检查单位,一份存档备案。

第三十六条??在线监管。医管科(股)落实专(兼)职人员,通过医保信息系统对辖区内定点医疗机构和异地即时结算的定点医疗机构的物价收费、目录对码、重点指标等情况进行网上在线实时监管。对监管中发现的问题,填写《定点医疗机构网上在线监管整改通知书》(一式两份),经科室负责人及分管领导审签后,一份反馈给被检查单位,一份存档备案。对异地即时结算定点医疗机构存在的问题,及时在异地就医即时结算省级平台上进行稽核申请,将有关情况通过异地就医即时结算省级平台上报省医保局或反馈定点医疗机构。每季度对各定点医疗机构医疗费用发生、结算及其协议重点控制指标等进行对比分析,并形成书面分析报告送单位领导。

第三十七条??非疾病原因住院治疗调查。医管科(股)在接到非疾病原因住院申报3日内派2名及以上工作人员进行调查。先到定点医疗机构查看病历,询问当事人(或直系亲属)了解意外伤害的详细过程及情况,做好调查核实笔录;必要时再到意外伤害地点查看现场、走访有关人员。填写《非疾病原因住院调查表》,由医管科负责人、分管领导审签后,及时将调查审签意见反馈定点医疗机构或参保对象,并做好非疾病原因住院调查资料的归档。

第三十八条??跟踪监管。医管科(股)对日常监管、网上在线监管、举报投诉和医疗待遇审核等方面发现的问题,应在10日内进行跟踪检查。通过核实取证后提出处理意见并由单位领导审签后执行。

第三十九条?回访监管。医管科(股)对各定点医疗机构住院人员的就医治疗、医疗服务和费用结算等情况进行定期回访,并做好回访登记。

第四十条?专项检查。医管科(股)每年初制定定点医疗机构专项检查工作计划,对辖区内定点医疗机构专项检查率要达到10%以上。开展定点医疗机构专项检查人数不得少于2人,在实施专项检查之前应通知被检查单位,按专项检查的具体要求和程序实施检查。并将检查中发现的问题及时反馈被检查单位。根据《社会保险法》、《定点医疗机构医疗服务协议》相关规定提出处理意见,由局领导审签后执行。

第三节?医保医师管理

第四十一条??医管科(股)对定点医疗机构报送的医保医师名单进行审核、汇总和建档,对定点医疗机构报送医保医师新增或减少情况应及时变更和登记,并按照医保医师管理相关规定进行动态管理。

第四节?定点医疗机构考核

第四十二条??医管科(股)严格按照签订的医疗服务协议和医保政策规定,对定点医疗机构按季进行考核,做到公开、公平、公正。对各项服务协议控制指标超标的,在每季度拨付医疗费用时予以暂扣,同时对辖区内定点医疗机构的考核情况进行通报。年末,根据定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行清算处理。

第五节?转诊转院备案

第四十三条??医管科(股)督促定点医疗机构将参保人员的转诊转院信息及时录入医院信息管理系统,加强定点医疗机构对转诊转院标准、经办流程的管理,按季统计、分析转诊转院人数、就医、费用发生等情况。

第六节?异地居住备案

第四十四条??医管科(股)将异地居住人员信息及时录入医保信息系统进行登记备案,做好异地居住人员的档案归集和整理,并按年度进行统计、汇总异地居住人数、分布及就医等情况。

第七节?门诊慢性特殊疾病管理

第四十五条??门诊慢性特殊疾病认定。各级经办机构应与1至2家二级及以上综合性定点医疗机构签订门诊慢性特殊疾病检查认定医疗服务协议,按照门诊慢性特殊疾病管理办法和认定标准适时组织职工、城乡居民门诊慢性特殊疾病患者的体检和认定;按季进行审查、汇总门诊慢性特殊疾病认定情况,并发文通知。同时将符合门诊慢性特殊疾病标准的参保人员相关信息录入医保信息系统,实行动态管理。

第四十六条??门诊慢性特殊疾病复查。医管科(股)按照门诊慢性特殊疾病管理办法和认定标准,组织开展门诊慢性特殊疾病复查工作。对符合标准的,在医保信息系统内做好复查登记;对不符合标准的,在医保信息系统内及时做好注销登记。

第四十七条??门诊慢性特殊疾病统计分析。医管科(股)对门诊慢性特殊疾病的认定、复查等情况,按年度进行统计、分析,全面掌握门诊慢性特殊疾病的人数、疾病谱、医疗费用发生及基金支付等情况,形成书面分析材料送单位领导。

第八节?定点零售药店(含定点诊所)监管

第四十八条??医管科(股)对门诊慢性特殊疾病定点零售药店按年度签订医疗服务协议,对门诊定点零售药店可在1至3年内签订1次医疗服务协议。加强定点零售药店药品进、销、存的监管,对检查中发现的问题根据医保政策和服务协议相关规定进行处理。

第九节?城乡居民普通门诊统筹管理

第四十九条??医管科(股)每年初根据城乡居民参保人数、医疗服务人数等情况拟定各基层医疗机构的普通门诊统筹年度付费方案,由单位领导审签后,与各基层医疗机构签订医疗服务协议,并不定期到基层医疗机构进行检查,规范其医疗服务行为,做好普通门诊统筹执行情况的统计分析。

第六章?财务核算管理

******节??基金财务核算

第五十条??财务科(股)遵照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《巴中市医疗保险基金管理规程》等规章制度进行基金财务核算和财务管理。

第五十一条??基金记账坚持收付实现制原则。财务科(股)对当期基金收入按照银行存款的实际收入分账套分类别分科目入账,对当期基金征缴收入、银行存款实际收入和医保信息系统数据核对一致;未确定收入类别的,先入账到基本医疗账套“待转保费”,待征缴科(股)分配后做调账处理;年末仍未调完的做“暂收款”处理,年末“待转保费”为零。一个自然年度内城乡居民个人缴费全部列入当年?“个人缴费收入”。

对当期发生的基金支出按照银行存款实际支出分账套分类别分科目入账,银行未支付的不得入账。应由医疗保险基金支付的医疗费用,经相关业务科(股)审核,分管领导审签后,由基金出纳录入网银,按三级权限管理原则审核确认后予以支付,原始票据交基金会计做账务核算处理。

第五十二条??财务科(股)在收到费用审核科(股)核定的医疗费用相关资料之日起,5个工作日内通过网银支付到相应的参保人员、联网定点医疗机构和零售药店银行帐户。

第五十三条??财务科(股)使用基金财务平台账套进行基金收支核算账务处理。“上级补助收入”按每月市级经办机构出具的拨款明细表分账套分项目入账,专款专用,不得相互挤占挪用。由市拨付县(区)的周转金及预拨基金,记入基本医疗账套“暂收款”科目中,并及时拨付到相关定点医疗机构,年末予以清算。“上解上级支出”月末及时分账套分项目入账,并填制基金收入上解明细表报送市级经办机构财务科。

第五十四条??财务科(股)按季核对基金各帐户存款余额。县(区)经办机构按季度报送开户银行、财政专户盖章确认的对账单和基金余额调节表到市级经办机构财务科。

第五十五条??离休人员、伤残军人财政医疗补助年末按当年实际支出向同级财政足额申请并上解到市级经办机构职工医疗保险收入帐户。

第五十六条??公务员医疗补助按实际人数应匹配的资金向同级财政足额申请并上解到市级经办机构职工医疗保险收入帐户。

第五十七条??城乡居民地方财政补助按参保人数应匹配的资金向同级财政足额申请并上解到市级经办机构城乡居民医疗保险收入帐户。

第二节??基金报表及预决算

第五十八条??按时上报基金月报、季报、年报,核对相关报表数据,确保账表相符,表表相符,每季度随表同时报送季报分析。

第五十九条??报表中“暂付款”填列拨付定点医疗机构周转金、预拨款、参保人员借款;“暂收款”填列单位预缴医保费、保证金和其他预收款,暂存未付医疗费不能进入会计核算在账套中反映。

第六十条??财务科(股)按社会保险基金预算制度对基金运行相关数据进行分析测算,合理编制基金预算,并按程序报批执行。

第六十一条??财务科(股)根据社会保险基金会计决算编制工作要求编制基金年度会计决算,并对重要指标进行财务分析,形成年度会计决算报告。

第三节??基金预警分析

第六十二条??各级经办机构根据医疗保险参保扩面人数、统筹基金征收、支付及基金可支付月数、基金累计结余等情况定期分析基金运行情况,及时提出合理化建议。

第六十三条??各级经办机构明确专人负责定期开展医疗保险运行分析,于每年7月20日、次年3月20日前分别完成半年、全年医疗保险运行分析报告。

第七章?审计稽核

第六十四条??审计稽核科(股)定期或不定期对医疗保险业务经办环节、定点单位履行医疗保险服务协议情况、法律法规执行情况、内部控制制度建立以及实施情况等进行监督检查。

第六十五条??制定审计稽核工作计划。年初制定本年度审计稽核工作计划,经主要领导批准后实施。审计稽核年限一般以上年度为主,必要时可追溯到以前年度。

第六十六条??审计稽核对象及内容。审计稽核对象包括外部稽核、内部审计稽核,可采用全面稽核、重点抽查稽核,内容包括医疗保险业务经办的各个环节。

(一)医疗保险登记、变更、注销、验证和补证等情况;

(二)个人信息的建立、审核、更改等情况;

(三)医疗保险参保、缴费核定、补缴等情况;

(四)参保人员变动及个人帐户的管理情况;

(五)各项医疗保险待遇的办理、支付、调整情况;

(六)基金收入、支出、会计核算和预算管理情况;

(七)定点单位执行医保政策和履行医疗服务协议情况。

第六十七条??发放审计稽核通知书。稽核部门提前3日向被稽核单位发出《医疗保险稽核通知书》,再进行实地稽核或书面稽核,特殊情况下也可以不事先通知。实地稽核时,由2名及以上稽核人员到场,并向被稽核对象出示公务证件。稽核通知书内容包括:

(一)被稽核业务环节的名称;

(二)范围、内容、方式和时间;

(三)对被核查业务环节配合检查的具体要求;

(四)检查组组长及其他成员名单;

(五)落款及签发日期。

第六十八条??记录审计稽核情况。根据稽核情况,填写《医疗保险稽核工作记录》,全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证、金额等材料。工作记录底稿内容包括:

(一)项目的名称;

(二)核查项目发生的日期、文件号、凭证号等;

(三)核查项目主要内容记录;

(四)附件的主要内容及张数;

(五)被核查业务环节相关人员签章;

(六)检查组制单人、复核人签名及填制日期。

第六十九条??出具审计稽核告知书。稽核结束后5个工作日内书面告知其检查结果,出具《医疗保险稽核情况告知书》或《医疗保险稽核整改意见书》。稽核告知书内容包括:

(一)核查的范围、内容、方式和时间;

(二)存在问题、造成的后果以及认定依据、证据;

(三)检查组认为应当报告的其他事项;

(四)检查组组长签名;

(五)报告日期。

第七十条??出具审计稽核意见书。被稽核对象在接到《医疗保险稽核情况告知书》10个工作日内,未提出复查申请的,稽核部门下达稽核意见书。对有异议的,被稽核对象可在7个工作日内以书面形式进行陈述或申辩事实情况(附相关材料)。对拒不执行的,填制《医疗保险提请行政处罚建议书》,由人力资源和社会保障行政部门根据《劳动保障监察条例》的规定执行或授权所属经办机构执行处罚;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。稽核意见书内容包括:

(一)核查的范围、内容、方式和时间;

(二)对核查项目的总体评价;

(三)认定存在问题、以及处理意见;

(四)提出加强业务管理的建议;

(五)检查组认为应当报告的其他事项;

(六)检查组组长签名;

(七)报告日期。

第八章??信息管理与综合统计

******节?经办机构业务网络建设

第七十一条??开通网络信息点。由使用科(股)室、中心提出书面申请,经单位领导审签后由信息科(股)汇总并分配资源,如无信息点则请外包公司布线,确认现场有信息点后信息科(股)安装调试并交付使用。

第七十二条??新增业务系统终端。使用科(股)室、中心需要新增电脑设备的,应提出书面申请并提供设备相关明细资料,经单位领导审签后由信息科(股)办理(外包公司安装操作系统、信息科(股)安装、调试业务软件)。

第七十三条??网络及业务系统故障。使用科(股)室、中心向信息科(股)申报故障,由信息科(股)根据实际情况及时处理。

第二节??定点单位业务网络开通

第七十四条??定点单位持行政审批文件向所在地经办机构信息科(股)提出自愿开通业务的书面申请,信息科(股)核对并经单位领导审签后,由市级经办机构信息科配置基本信息。定点单位向网络营运部门递交基本信息资料并申请医保网络线路开通,市级经办机构信息科协助医保软件公司人员安装软件、培训应用、完善相关资料后,开通系统功能,定点单位即启用业务。

第三节?业务系统和重要数据查询

第七十五条??系统数据修改。业务科(股)将需要修改的系统数据相关资料审核后,经审计稽核科(股)复审、单位领导审签后处理。

第七十六条??重要数据查询和提取。业务科(股)提出书面申请,经单位主要领导审签后处理。

第七十七条??软件应用错误报告处理。业务科(股)应用人员电话联系或网络提交错误报告信息,由市级经办机构信息科核实后视错误信息情况予以处理并反馈。

第七十八条??业务应用新需求。业务科(股)提出书面需求流程,与信息科(股)共同论证,市级经办机构信息科会同相关业务科(室)评审,由局长办公会议审定后信息科办理。

第七十九条??网站信息发布管理。业务科(股)负责人签字、主要领导审签后发布网站信息。

县(区)业务视系统权限,报市级经办机构信息科处理。

第四节???综合统计报表办理

第八十条??统计人员按照综合统计报表规范要求,严格按月、季、半年、年度报表报送时限上报各类报表及统计分析报告。

第八十一条??县(区)经办机构统计人员按照报表属性分发表样到各业务科(股)填报,业务科(股)长签字后由统计人员汇总、审核,应用SMIS软件检查打包生成“.PAK”文件、EXCEL表、纸制报表3种格式,连同统计分析报告送单位主要领导签字并加盖公章后报送市级经办机构信息科。

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第九章??个人权益记录查询

******节??记录与查询

第八十二条??各级经办机构根据《社会保险个人权益记录管理办法》负责医疗保险个人权益记录管理,遵循及时、完整、准确、安全和保密原则,记载用人单位、参保人员登记信息和缴费情况,记载参保人员享受医疗待遇情况,记载其他反映医疗保险个人权益的信息。

第八十三条??各级经办机构通过专门窗口、电话、网站等方式为参保单位及个人提供缴费记录和待遇记录等查询服务。

第八十四条??各级经办机构依据以下方式为参保单位和人员提供个人权益记录查询服务:

(一)需开具单位参保证明的,须申请人提供参保单位介绍信及参保人员的身份证复印件。

(二)需开具个人参保证明的,须申请人提供个人有效身份证件原件及复印件。

(三)申请人系受委托开具参保证明的,经办机构应要求申请人提供书面委托材料和个人有效身份证件。

第八十五条??各级经办机构受理其他单位申请查询非本单位职工的医疗保险个人权益记录的,须要求查询单位提出书面申请。申请包括下列内容:

(一)申请单位的有效证明材料、单位名称、联系方式;

(二)查询目的和法律依据;

(三)查询的内容。

第八十六条??参保人员医疗保险个人权益记录存在异议时,可向所在地经办机构提出书面核查申请,经办机构按规定进行复核,确实存在错误的,应当纠正。

第八十七条??各级经办机构每年至少一次通过邮寄、电子邮件或手机短信等方式将参保人员个人权益记录发送给本人,对参保人员个人权益记录承担保密责任,不得违法泄露。

第二节??业务档案

第八十八条??各级经办机构按照《社会保险业务档案管理规定(试行)》(人社部令〔2009〕3号)、《四川省医疗保险业务档案管理暂行办法》及档案管理有关规定,建立和管理医疗保险业务、财务和文书档案。

第八十九条??各级经办机构建立健全业务档案管理工作制度,明确岗位职责,结合本地业务开展情况,制定业务资料归档范围、保管期限及档案分类方案,并按照规范化、标准化的要求,进行业务文件资料的收集、整理、立卷、归档、保管、鉴定、统计、利用等各项工作,确保归档保存的业务文件资料真实、完整、准确、系统。

第九十条??各级经办机构可根据自身实际,对业务档案进行影像化处理,实行档案数字化管理。

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第十章?附?则

第九十一条??在中国境内合法就业的外籍人员参加本市基本医疗保险,参照本规程。

第九十二条??本规程由巴中市医疗保险管理局负责解释。

第九十三条??本规程自发文之日起施行。

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